あおやまぶどう園　　 F A X ご 注 文 書

●ご依頼主様（贈答の場合、商品の差出人となります。）

申込日　　　　　　年　　　月　　　日

ふりがな お名前 住　所 〒 都道 府県 市 区　郡 電話番号 （　　　　　　）　　　　　　　　- ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

〒709-3632 岡山県久米郡久米南町山手1651 あおやまぶどう園 電　　話 ：0867-22−3445 F　A　X ：0867-22-3445 ホーム ページ http://foodpia.geocities.jp/ happy_budou_a_o_ya_ma/

○ご請求先（ご請求先がご依頼主様の場合はお名前に本人とお書き下さい。）

○お支払い方法

ふりがな お名前 住　所 〒 都道 府県 市 区　郡 電話番号 （　　　　　　）　　　　　　　　-

□ 銀 行 振 込 （楽天銀行〔旧イーバンク〕） □ 銀 行 振 込（中国銀行） □ 郵 便 振 込 □ 代 金 引 換（郵便局） ※ご希望のお支払い方法の□マークにチェックをいれてください。

○お届け先（ご依頼主本人様宛ての場合は、お届け先をお名前に本人とお書き下さい。）

	お届け先のお名前／住所／電話番号	商品コード（商品名）	数量	備考
お 届 け 先 １	ふりがな お名前 〒 電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　　-	配達時間帯希望
お 届 け 先 2	ふりがな お名前 〒 電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　　-	配達時間帯希望
お 届 け 先 3	ふりがな お名前 〒 電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　　-	配達時間帯希望

※発送期間：（ハウスぶどう→ピオーネのみ）８月１日〜８月上旬まで。（露地ぶどう）９月中旬〜１０上旬頃まで。 ※期間中は毎日9：00〜19：00まで受付しています。